Asociarse - Asociación Española de Diagnóstico Prenatal

Datos personales

Nombre y Apellidos (requerido)

DNI (requerido)

Correo electrónico (requerido)

Dirección (requerido)

Código postal (requerido)

Población (requerido)

Provincia (requerido)

Teléfono (requerido)

Datos profesionales

Licenciatura/Doctorado (requerido)

Especialidad (requerido)

Categoria profesional

Centro de trabajo (requerido)

Dirección completa

Deseo recibir la información en:

El domicilio particular. SiNo
El domicilio profesional. SiNo

Domiciliación bancaria

La Asociación Española de Diagnóstico Prenatal girará los recibos correspondientes a tus cuotas anuales, por importe de 50€, a la entidad y cuenta bancaria indicada más abajo.

IBAN (requerido)

Por favor descarga el Documento SEPA (Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA CORE), cumpliméntalo, fírmalo y adjúntalo a este formulario utilizando el siguiente campo (Tamaño máximo 2Mb):

Documento SEPA cumplimentado y firmado

He leído y acepto la política de privacidad (requerido)